چهل چراغ روشن/

به گزارش خبرنگار حوزه بهداشت و درمانگروه علمی پزشکی باشگاه خبرنگاران جوان، انقلاب اسلامی ایران در حالی به چهلمین سالگرد پیروزی خود رسیده است که دستاورد ها و پیشرفت های آن در عرصه داخلی و بین المللی نمایان است، امروز انقلاب اسلامی ایران علیرغم هجمه همه جانبه استکبار جهانی و تحریم های ناجوانمردانه، در اعماق قلوب مردم آزادی خواه جهان جای گرفته است و هر روز بر پیشرفت و عظمت آن افزوده می شود، بنابراین پیشرفت ایران اسلامی در طول این چهار دهه بر کسی پوشیده نیست و بیان این دستاورد ها نیز در سطح جامعه موج امیدآفرینی و ایستادگی بیش از پیش مردم در برابر این توطئه ها خواهد شد.

پس از پیروزی انقلاب شکوهمند اسلامی، با تشکیل شورای عالی انقلاب فرهنگی، تحولات چشمگیری در عرصه های مختلف و از جمله بیمه سلامت ایجاد شد که آنها را بررسی خواهیم کرد.

تحقیقات بیمه سلامت از سال ۹۶ با هدف مرجعیت علمی در حوزه بیمه سلامت تشکیل شد، از دستاوردهای آن:

حمایت از پژوهش ها در حوزه بیمه سلامت

تعامل علمی و پژوهشی با مراکز علمی و تحقیقاتی

پاسخگویی به نیاز های پژوهشی می باشد

مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت

شاخص واحد سال ۱۳۷۷ سال ۱۳۸۸ سال ۱۳۹۷ نشر کتاب جلد ۱۲ ۲۹ ۶ مطالعه کاربردی ۳۸ ۲۴۴ پایان نامه دانشجویی ۴۲ ۲ مقاله ۱۸ ۸ پژوهش ۱۶ ۵

اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری در استان های فارس و مازندران از سال ۱۳۹۱

افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی

افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی درمانی کاهش هزینه های درمانی مردم

ارتقاء سلامت جامعه

جلوگیری از هزینه های غیرضروری درمانی تحمیلی به مردم

رضایتمندی بیمه شدگان تحت پوشش برنامه

عدالت در برخورداری از خدمات سلامت در جامعه

توزیع عادلانه خدمات سلامتی

ساماندهی سیستم ارجاع و دریافت خدمات سلامت مورد نیاز به ساده ترین و کم هزینه ترین روش

افزایش تعداد پزشکان دو شیفت ، که سبب افزایش دسترسی و رضایتمندی بیمه شدگان شده است

افزایش تعداد بسته های خدمتی مراقبتی : در راستای پیشگیری از بیماریهای غیر واگیر از قبیل دیابت و پرفشاری خون با اجرای برنامه اقدامات قابل ملاحظه ای صورت پذیرفته است

کاهش هزینه های درمانی مردم: در سال ۱۳۹۶ در سرفصل فرانشیز پزشک عمومی ۶۸۰ میلیارد ریال ، در سرفصل داروهای تجویزی پزشکان عمومی که به صورت رایگان ارائه می شود حدود ۱۸۵ میلیارد ریال و در سرفصل ویزیت متخصص (پزشکان طرف قرارداد) که با کاهش ۱۰ درصدی فرانشیز بیمه شده شوده صورت می پذیرد حدود ۴۰۰ میلیارد ریال از پرداختی بیمه شدگان کاسته شده است

شاخص واحد سال ۱۳۹۱ سال ۱۳۹۷ درصد رشد در ده ساله اخیر بیمه شدگان تحت پوشش برنامه تعداد ۱۵۶۸۴۲۶ ۱۶۶۴۷۶۱ ۶٪ پایگاههای مجری برنامه تعداد ۱۰۵۰ ۱۲۴۲ ۱۸٪ مراکز مجری برنامه تعداد ۳۵۸ ۴۹۷ ۳۹٪ پزشکان تک شیفت شاغل در برنامه تعداد ۹۴۰ ۷۱۸ ۲۴-٪ پزشکان دو شیفت شاغل در برنامه تعداد ۸۴۰ ۱۰۵۰ ۲۵٪ ماماهای (مراقبین سلامت) شاغل در برنامه تعداد ۱۸۰۰ ۱۵۷۲ ۱۳-٪ سرانه پزشکان خانواده تک شیفت به ازای هر بیمه شده میزان ۲۱۰۰۰ ۴۱۴۰۰ ۹۷٪ سرانه پزشکان خانواده دو شیفت به ازای هر بیمه شده میزان ۲۱۰۰۰ ۴۸۵۰۰ ۱۳۱٪ بستههای خدمتی (مراقبتی) تیم سلامت تعداد ۵ ۸ ۶۰٪

ارتقاء کمی وکیفی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی از سال ۱۳۸۴

در راستای اهداف کلان کشور از جمله عدالت درسلامت، ارتقاء کمی وکیفی خدمات سلامت، پاسخگوئی به انتظارات مردم و … در سال ۱۳۸۴ برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی با مشارکت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی آغاز شد.

دستاوردهای این برنامه در کل کشور شامل :

ارایه خدمات بهداشتی ودرمانی کیفی به جمعیت تحت پوشش برنامه شامل روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر

ارایه خدمات از طریق نظام ارجاع

ارائه کامل بسته خدمات سطح یک شامل خدمات مراقبت و پیشگیری، مامایی، پزشکی، دارو و پاراکلینیک در روستاها

اصلاح نظام پرداخت از حالت کارانه ای به سرانه ای و کاهش پرداخت از جیب مردم

ارتقاء شاخص های سلامت

افزیش رضایت مندی و دسترسی مردم محروم

مدیریت هزینه ها وجلوگیری از هدررفت منابع سازمان

ویزیت کلیه بیماران روستائی سطح اول در ۴۰۰۰ مرکز سلامت مجری برنامه توسط حدود ۶۶۰۰ پزشک عمومی

ارائه بسته خدمات مامائی توسط ۵۲۰۰ کارشناس مامائی در ۴۰۰۰ مرکز سلامت روستائی

ارائه خدمات دندانپزشکی توسط ۱۷۰۰ دندانپزشک و بهداشت کار دهان و دندان در سطح مراکز سلامت روستائی

ارائه ۴۳۶ قلم دارو در سطح ۲۵۰۰ داروخانه خصوصی و ۱۵۰۰ داروخانه دولتی مراکز سلامت روستایی

تأمین اقلام آزمایشگاهی سطح اول تجویزی پزشک خانواده برنامه توسط ۲،۱۳۴ آزمایشگاه خصوصی و دولتی طرف قرارداد

تأمین زیرساخت های لازم برای تشکیل پرونده سلامت و راه اندازی نظام ارجاع الکترونیک

تأمین ۲۵۰۰ دستگاه خودرو برای انجام دهگردشی پزشکان خانواده روستائی

تأمین ۶ قلم مکمل دارویی رایگان برای گروه های هدف روستائی به ارزش ۹۰۰ میلیارد ریال

برای گروه های هدف روستائی به ارزش ۹۰۰ میلیارد ریال احداث حدود ۶۰۰۰ واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل ۱۰،۰۰۰ میلیارد ریال

تعمیرات اساسی و تجهیز ۱۰،۰۰۰ واحد بهداشتی درمانی روستائی با اعتبار معادل ۷،۰۰۰ میلیارد ریال

برنامه بیمه روستائیان، عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر

شاخص واحد سال ۱۳۸۴ سال ۱۳۸۸ سال ۱۳۹۶ درصد رشد نسبت به سال ۸۴ جمعیت تحت پوشش برنامه تعداد ۲۱۰۱۵۷۰۵ ۲۰۴۶۳۲۵۲ ۲۲۰۰۹۴۵۸ ۷/۴٪ مراکز بهداشتی درمانی تعداد ۳۵۲۶ ۳۶۰۹ ۳۹۴۲ ۱۱٪ بستههای خدمتی تعداد ۵ ۵ ۱۲ ۱۴۰٪ پزشکان شاغل در برنامه تعداد ۵۰۲۷ ۵۲۵۶ ۶۵۳۰ ۲۹٪ ماماهای شاغل در برنامه تعداد ۳۶۷۸ ۴۴۲۱ ۵۲۲۶ ۴۲٪ دندانپزشک شاغل در برنامه تعداد ۰ ۰ ۱۶۰۸۱ بهداشت کار دهان و دندان شاغل در برنامه تعداد ۰ ۰ ۸۱ اعتبارات مصوب سطح یک خدمت (برحسب میلیون ریال) میزان ۳۰۰۰ ۲۹۰۰ ۳۰۰۰۰ ۹۰۰٪ سرانه هر نفر بیمه شده روستایی برای خدمات سطح یک میزان ۶۵۰۰۰ ۱۳۰۰۰۰۰ ۱۲۲۳۷۹۳ ۱۷۸۲٪

تدوین و اجرای سیاست های خرید راهبردی خدمات و کنترل تقاضای خدمت

پیشنهاد ۵۰ مورد خدمات جراحی و طبی به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت جهت گلوبال سازی خدمات

تحت پوشش قرار گرفتن خدمات ترک اعتیاد معتادین به مواد مخدر و روانگردان

تهیه پروتکل مدیریت هزینه هتلینگ در بخش های مراقبت ویژه ICU و اجرای پایلوت آن در سه استان

تهیه فهرست لوازم و تجهیزات پزشکی بالغ بر ۴۵ هزار قلم بر اساس کدهای IRC و بسته خدمتی یکسان

اجرای پایلوت پوشش خدمات پرستاری در منزل در ۳ استان

در منزل در ۳ استان بررسی موضوع بسته های خدمتی تخصص های جدید پزشکان و تعهدات بیمه ای مرتبط مانند طب سالمندان

مدیریت هزینه ها

تایید داروهای بیماران از طریق سامانه تایید دارو بصورت برخط برای سهولت دسترسی بیماران به داروها و جلوگیری از سوء استفادههای احتمالی

از طریق سامانه تایید دارو بصورت برخط برای سهولت دسترسی بیماران به داروها و جلوگیری از سوء استفادههای احتمالی ثبت کد اصالت دارو و ضرورت اجرای ثبت شناسه رهگیری دارو توسط داروخانه ها در سامانه تایید دارو خدمت

و ضرورت اجرای ثبت شناسه رهگیری دارو توسط داروخانه ها در سامانه تایید دارو خدمت بررسی خدمات تجویز شده توسط پزشکان بر اساس رشته متناسب با کوریکولوم پزشکی

ثبت و تایید لوازم و تجهیزات پزشکی پر هزینه (خدمات)

الزام ورود و ثبت اطلاعات فاکتورهای انعقادی ارائه شده به بیماران هموفیلی در سامانه تایید دارو

نشاندار نمودن بیماران دیالیز صفاقی و تشکیل پرونده بیماران دیالیز صفاقی در سامانه تایید دارو (خدمات )

ایجاد امکان بررسی موارد همپوشانی بیمه پایه با سازمان تامین اجتماعی در سامانه تایید خدمات

تعیین سقف تعدادی/ محدودیت زمانی/ سطح بندی/ مشروط نمودن تشکیل پرونده دارو های پرهزینه

اجرای راهنمای تجویز داروهای شیمی درمانی

اجرای شیوه نامه اجرائی کنترل مصرف موارد سرپائی آنتی بیوتیک ها

مشارکت در پروژه مدیریت هزینه هتلینگ

پایش خدمات بیمارستانی بوسیله پروتکل ارزیابی مناسبت پذیرش و بستری به صورت پایلوت

اعلام قوانین ارائه خدمات پزشکان در مطب با توجه به لیست خدمات پزشکان در مطب و رشته های تخصصی مربوطه (بسته خدمات پزشکان)جهت مکانیزه نمودن نسخه نویسی خدمت

تغییر شمول بیمه داروهای OTC

مشارکت در تدوین و استقرار ۱۲ پروتکل دارویی

مشارکت در تدوین استاندارد تجویز ۸ خدمت مربوط به سونوگرافی، اسکن قلب، رادیوگرافیهای دندان و پانورکس

استقرار نظام جامع مدیریت اطلاعات

پذیرش الکترونیکی اسناد در سامانه شرکای کاری در موسسات پرتوپزشکی، داروخانه ها و آزمایشگاهها

پذیرش الکترونیکی اسناد در سامانه شرکای کاری در موسسات پرتوپزشکی، داروخانه ها و آزمایشگاهها اجرای پایلوت رسیدگی مکانیزه به اسناد بستری در استانهای قم و اصفهان

اجرای فرآیند نسخه نویسی الکترونیک در استان کرمان

ایجاد سامانه پابا

راه اندازی سامانه تایید خدمات MRI و CT SCAN در کل کشور

استقرار بخش بیمارستانی سامانه شرکای کاری و ورود اطلاعات همه بیمارستانهای دانشگاهی در سامانه مزبور

پیاده سازی سیستم نرم افزاری مدیریت منابع انسانی در کل کشور به صورت یکپارچه

تدوین برنامه استراتژیک حوزه مدیریت منابع انسانی و متعاقب آن برنامه عملیاتی سالیانه برای اجرا

پوشش بیمه ای روستاییان و عشایر و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر از ابتدای تاسیس سازمان

پوشش بیمه درمان خویش فرما که افراد فاقد پوشش بیمه از سایر صندوق ها را در خود جای داده است

پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر از سال ۱۳۸۴

پوشش بیمه بستری شهری جمعیت افراد نیازمند در سال ۱۳۸۱ تا ۱۳۸۷

پوشش ایرانیان فاقد پوشش بیمه درمان از سال ۱۳۸۷ با تخفیف ۵۰ درصد از حق سرانه

بیمه سلامت همگانی رایگان از اردیبهشت ۱۳۹۳ آغاز و بالغ بر ۱۵ میلیون نفر از امتیازات آن بهرهمند گردیدند که هم اکنون نیز ادامه دارد

تحت پوشش قراردادن پناهندگان و اتباع خارجی مجاز از سالهای گذشته و ازسال ۱۳۹۴ پناهندگان و مهاجرین به طور سیستماتیک و در قالب قرارداد از امتیازات بیمه درمان سازمان بیمه سلامت بهره مند شدند و تاکنون بیش از ۴۶۰ هزار نفر تحت پوشش قرار گرفته اند

افزودن ۴ داروی جدید به فهرست داروهای پرونده ای

بهره مندی فاقدین پوشش بیمه از امتیازات بیمه ایرانیان که از سال ۱۳۹۷ با تخفیف ۵۰ درصد ارائه شد

سازماندهی نظارت بر مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت

ساماندهی پیگیری شکایت بیمه شدگان از مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت تا حصول نتیجه

آموزش موسسات طرف قرارداد

ایجاد بانک متمرکز بیمه شدگان و فراهم سازی امکان بهره برداری از سرویس استحقاق سنجی، به صورت برخط و حذف دفترچه

غنی سازی منابع علمی در حوزه بیمه سلامت و حرکت به سوی مرجعیت علمی در کشور

اخذ مجوز تأسیس مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت

راه اندازی مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت

راه اندازی نشریه الکترونیک بیمه سلامت ایران

پرداخت های به موقع بدهی و مطالبات موسسات طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت و ارائه خدمات به روز و آنلاین

راه اندازی پایگاه خبری سازمان بیمه سلامت(آی هینا)

نظارت بر خدمات بیمه سلامت

سال ۱۳۹۷ واحد شاخص *۴۲۶۸۹ درصد تعداد مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت طرف قرارداد

عناوین اقدامات حوزه نظارت سازمان از بدو تاسیس(۱۳۷۴) تا کنون

۱- تنظیم و اجرای سیاست های خرید خدمات سلامت از مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل و بخشنامه، پیشنهاد تعرفه خدمات سلامت، پیشنهاد خدمات سلامت برای ورود به تعهدات بیمه پایه درمان، پیشنهاد شاخص های دسترسی به خدمات سلامت

۲- تنظیم و اجرای ضوابط اعتبار بخشی اولیه و انعقاد قرارداد همکاری با مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی در قالب تدوین دستورالعمل ها، بررسی پروانه های قانونی، انجام بازدیدهای اولیه از مراکز متقاضی همکاری، آموزش قوانین و مقررات لازم الاجرا به مراکز سلامت طرف قرارداد، تدوین و امضای فرم های قرارداد و تمدید سالانه قراردادها

۳- تنظیم و اجرای سیاست های نظارت بر عملکرد مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستورالعمل و فرمهای بازدید، نظارت های مستقیم (موردی و دوره ای) و نظارت های غیر مستقیم (اسنادی و الکترونیک) منتج به انجام برخوردهای نظارتی با مراکز متخلف اعم از تذکرات شفاهی و کتبی، اخذ توضیح و تعهد، اعمال تعدیلات، اخذ خسارت، معرفی به مراجع ذی صلاح، تعلیق و لغو قرارداد

۴- تنظیم و اجرای سیاست های ارزشیابی و رتبه بندی مراکز ارائه دهنده خدمات تشخیصی درمانی طرف قرارداد در قالب تدوین دستور العمل، شاخص ها و سنجه ها، تهیه نرم افزار الکترونیک، انجام پایشهای حضوری مراکز مذکور و انجام برخوردهای تشویقی و تنبیهی بر اساس درجه رتبه بندی مراکز

۵- ارتقاء امور قراردادها و نظارت بر مراکز سلامت طرف قرارداد از شکل کاغذی و دستی به مکانیزه و الکترونیک در قالب تهیه نرم افزارهای مربوطه و اتصال به سامانه های الکترونیک دیگر دستگاه های اجرایی

انتهای پیام/