به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم ؛ به دلیل بروز کمبود ارز در پی تشدید تحریم های ظالمانه آمریکا علیه ایران، یکی از چالش های اساسی وزارت بهداشت در سال های اخیر، کمبود داروها بوده است بنابراین یکی از مسائلی که باید به طور خاص مورد توجه مسئولین وزارت بهداشت و بالاخص ریاست سازمان غذا و دارو قرار بگیرد؛ مسئله جلوگیری از هدررفت ارز تخصیص یافته به این صنعت و تأمین داروی مورد نیاز بیماران کشور است.

کمبود مقطعی و گاه و بیگاه داروها، نشت داروها به بازار سیاه، بروز مشکل در تأمین داروها و قاچاق معکوس این اقلام، از چالش هایی است که در سال های اخیر سازمان غذا و دارو با آنها دست و پنجه نرم می کند؛ این مشکلات با ظهور پاندمی کرونا و افزایش نیاز به برخی از داروها و مواد اولیه، تشدید شده است و بنابراین فردی که بر کرسی ریاست سازمان و غذا و دارو می نشیند، راه سخت و پردغدغه ای را در پیش خواهد داشت. در همین راستا میزگردی با حضور دکتر همایون سامه یح نجف آبادی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و دکتر سید سجاد حسینی، مدیر آمار و تحلیل های اقتصادی سلامت فدراسیون اقتصاد سلامت ایران، برگزار کردیم.

تسنیم: اخیرا وزیر بهداشت ریاست سازمان غذا و دارو را منصوب کرده است؛ فکر می کنید چه مشکلات و چالش هایی بر سر راه این سازمان قرار دارد؟

سامه یح: مردم به فکر تامین دارو هستند و به دلیل وجود مشکلات ارزی، تمام تمرکز بر تامین دارو است؛ در چنین شرایطی تمام تمرکز بر تأمین دارو است و توجه زیادی به دیگر بخش ها نمی شود.

حسینی: یکی از مسائل مهم، انتخاب مدیرکل امور دارو در سازمان غذا و دارو است؛ مدیرکل باید بازار را بشناسد و با بازرگانی و صنعت آشنایی کامل داشته باشد. وقتی یک مدیرکل منصوب می شود باید چندین هزار محصول و شرکت را مدیریت کند و اگر بخواهد زیر و بم تک تک این شرکت ها و محصولات را بررسی کند مدت زیادی طول می کشد تا مسلط بر امور شود، با این وجود در سال های اخیر بارها شاهد تغییر مداوم مدیرکل امور دارو بوده ایم.

تسنیم: تغییر مداوم مدیرکل امور دارو چه مشکلی را ایجاد می کند؟

حسینی: اگر بخواهم مثالی از این مسئله بزنم باید به ماجرای انسولین قلمی اشاره کنم.

در بیماران دیابتی، راحتی مریض در استفاده از این انسولین قلمی و کاهش عوارض دارویی که با فرم های قدیمی بروز پیدا می کرد باعث شد انسولین قلمی در سال ۹۱ وارد پروتکل درمانی شود؛ در سال ۹۱ یک کار کارشناسی انجام دادند و برحسب این کارشناسی، چند کشوری که از لحاظ درآمد هم تراز ایران بودند را به عنوان رفرنس انتخاب کردند؛ در آن سال تفاهم نامه ای میان شرکت تولید کننده اصلی و سازمان غذا و دارو منعقد شد تا انسولین قلمی وارد بیمه شود تا کیفیت زندگی بیماران دیابتی افزایش یابد؛ انسولین قلمی به راحتی قابل استفاده و تنظیم دوز آن راحت است و عوارض کمتری به دنبال دارد بنابراین به این دلایل تحت پوشش بیمه قرار گرفت و با کمترین قیمت عرضه شد تا از بیمار حمایت شود. به مرور زمان سازمان غذا و دارو باید در هنگام تمدید قراردادها، قیمت ها را با رفرنس ها چک می کرد اما این اتفاق رخ نداده که این امر ناشی از تغییرات مداوم بوده است.

مدیرکل امور دارو و تیم کارشناسی اش باید برای ۱۱ هزار محصول سیاستگذاری کند. تغییرات متعدد مدیرکل امور دارو باعث می شود سازمان غذا و دارو کارهای سیستماتیک را انجام ندهد و قراردادهایی که منعقد شده با ضعیف ترین شرایط حقوقی ادامه یابد؛ در این زمینه چه مشکلی پیش می آید؟ برای مثال سالی که انسولین قلمی، داروهای خاص و … وارد بیمه شدند و افزایش پوشش تعهدی صورت گرفت، وزارت بهداشت مجبور شد قسمتی از بودجه برای بیماران صعب العلاج را برای پوشش بیمه ای این محصولات از ردیف مابه التفاوت نرخ ارز در سال ۹۲ لایحه بودجه کشور اختصاص دهد. این بودجه تخصیص یافته به نسبت مشخصی میان سازمان های بیمه گر با نظر وزارت بهداشت توزیع می شد؛ تحقق این بودجه در سالهای اخیر سیر نزولی پیدا کرده است که باعث می شود سازمان های بیمه گر وارد تعهد شوند و به موازات آن تورم باعث افزایش قیمت دارو شود و به دلیل عدم سیاستگذاری مناسب و نداشتن بدنه کارشناسی قوی، هدف کاهش پرداخت از جیب مردم محقق نشود، این مسئله نیز به دلیل تغییرات سیاست های کلان سازمان غذا و دارو در پی تکثر مدیران است.

تسنیم: وجود تعارض منافع نیز یکی از چالش های اساسی حوزه سلامت است؛ آیا سازمان غذا و دارو نیز درگیر این تضاد منافع است؟

تضاد وظایف در ماهیت سازمان غذا و دارو وجود دارد به این معنا که سازمان غذا و دارو ناظر بر تولید، توزیع و مصرف، سیاستگذار و قیمت گذار است. این مسئله باعث می شود رئیس این سازمان نتواند به خوبی وظایف خود را انجام دهد زیرا باید هنگام سیاستگذاری، منافع چندین بخش را در نظر بگیرد و همه را راضی نگه دارد، برای مثال حسب تقاضای اصلاح قیمت شرکت های تولیدی به سازمان غذا و دارو بابت قیمت گذاری؛ بیمه سلامت که خود از زیر مجموعه های وزارت بهداشت است، به دلیل افزایش بار تعهدی، نسبت به افزایش قیمت داروها مقاومت نشان می دهد و حسب سیاست بیمه، برای این داروها قیمت گذاری به خوبی انجام نمی شود و در اثر مقاومت سازمان غذا و دارو در برابر قیمت گذاری، یکسری توسعه ها و شرکت ها از بین می روند.

از طرف دیگر سازمان غذا و دارو کار رگولاتوری خود را به خوبی انجام نمی دهد، به عنوان نمونه وقتی یک دارو دچار کمبود می شود اقدام به واردات فوریتی آن می کند برای مثال در هفته های پیش یکسری داروی مشکل دار که به صورت فوریتی وارد کشور شده بود ریکال شد. سازمان غذا و دارو می توانست نقش بهتری برای برنامه ریزی تامین دارو داشته باشد تا واردات فوریتی داروهایی که بعضا تولیدی نیز هستند تشدید نشود و یا نقش رگولاتوری خود را به خوبی انجام دهد که چنین مشکلاتی کیفی را پیش نیاورد.

تسنیم: اخیرا مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی با ارائه یک مطالعه، از افزایش قیمت مواد اولیه تولید داخل طی سال های ۱۳۹۷ تا ۱۳۹۹ در برخی اقلام خبر داده و اعلام کرده است که این افزایش حتی به ۳۰۰ تا ۸۰۰ درصد نیز رسیده که فاصله قابل ملاحظه ای با میانگین نرخ تورم در سایر بخش های صنعتی دارد؛ چرا این اتفاق رخ می دهد؟

حسینی : مرکز پژوهش های مجلس مطالعه ای که خالی از اشکال نیست را منتشر کرده که در آن بررسی و اعلام شده است که قیمت برخی مواد اولیه داروهای تولید داخل نزدیک به دو برابر قیمت نمونه های وارداتی آنهاست، قیمت تمام شده ی این محصولات برای بازار ایران توجیه اقتصادی ندارد و در جهت خودکفایی با قیمت تمام شده بالاتری، تولید صورت می گیرد درحالی که باید مزیت رقابتی این صنعت برای تامین بازار داخلی و حتی صادرات توسعه یابد. علت بروز این اتفاق این است که ارز ۴۲۰۰ تومانی به مواد حد واسط اولیه دارو اختصاص یافته اما سازمان غذا و دارو اقدام مناسبی برای مدیریت قیمت گذاری این محصولات نکرده است در حالی که وظیفه دولت این است که کالایی که به آن ارز دولتی تخصیص می یابد را قیمت گذاری کند.

تسنیم: چرا قیمت گذاری انجام نشد؟

حسینی: از سال ۹۷ که ماجرای ارز دولتی مطرح شد، لزوم قیمت گذاری مواد اولیه دارویی به دلیل تخصیص ارز دولتی وجود داشت؛ برحسب تصور کوتاه مدت بودن دوره تخصیص ارز رسمی، قیمت گذاری نهاده ها در دستور کار قرار نگرفته بود. قانون نظام تعیین قیمت کالا و خدمات سال ۱۳۷۸ در بند ۲ اشاره می کند که «قیمت گذاری داروهای انسانی توسط کمیته قیمت گذاری دارو در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت می گیرد» و در تبصره ۲ همین بند اشاره می کند« آن دسته از مواد اولیه که محصول نهایی آنها مشمول قیمت گذاری است نیازی به قیمت گذاری ندارد». اما در رابطه با تخصیص ارز دولتی ۴۲۰۰ تومانی دولت ملزم بوده است که نهاده هایی که مشمول دریافت ارز هستند را قیمت گذاری کند. اگر قرار بود پرداخت ارز با قیمت رسمی ادامه پیدا کند باید دولت در قیمت گذاری مواد اولیه نیز ورود می کرد که بنظر می رسد سازمان غذا و دارو به عنوان نماینده دولت در حوزه سلامت در قسمت مواد اولیه وظیفه خود را انجام نداده است. شاید علت این بی نتیجه ماندن کار، تکثر روسا، مدیرکل ها و تغییرات مکرر سیاست های ارزی و همچنین دوره های کوتاه مدیریتی آنان باشد. از سوی دیگر یک روز گفته می شود که قرار است ارز دولتی حذف شود و روز دیگر اعلام می شود که قرار نیست حذف شود؛ این مسئله برای صنعت گران و سیاست گذاران نیز سردرگمی ایجاد می کند.

تسنیم: گفتید با وجود اینکه ارز دولتی به مواد اولیه برخی داروها داده شده این اقلام قیمت گذاری نشده اند؛ با این وجود سازمان غذا و دارو اقدام به قیمت گذاری فینیش پروداکت (محصول نهایی) می کند؛ حال چطور ممکن است یک محصول که مواد اولیه اش قیمتی دو برابر مشابه وارداتی دارد، از محصول وارداتی گران تر نشود؟

حسینی: وقتی می خواهید یک دارو را تولید کنید؛ مواد اولیه آن را وارد می کنید یا از مواد اولیه داخلی استفاده می کنید؛ طبق ضابطه برای تعیین قیمت محصول، یک فرمول مبتنی بر هزینه ها وجود دارد که با احتساب مارژین ها به تولیدکننده دارو می گویند قیمت محصولش در درب کارخانه باید چه قدر باشد؛ اتفاقی که افتاده این است که تولیدکننده داخلی، قیمت محصول خود را از روی قیمت محصول مشابه خود که وارداتی است، مشابه سازی می کند در حالی که داروی تولید داخلی باید قیمتی بسیار پایین تر از وارداتی داشته باشد به عبارت دیگر، شرکت های تولیدکننده مواد موثره، سعی می کنند قیمت خود را جوری تعیین کنند که از نمونه خارجی گران تر نباشد و خیلی هم ارزان تر نباشد!

تسنیم: راهکار جلوگیری از این اتفاق چیست؟

حسینی: اگر دولت ارز رسمی را نمی داد بازار قیمت نهاده ها را برحسب عرضه و تقاضا مشخص می کرد ولی وقتی دولت به واردات کالایی ارز دولتی می دهد باید قیمت گذاری آن را نیز انجام دهد؛ اگر سازمان غذا و دارو مواد اولیه را قیمت گذاری کند قیمت دارو منطقی تر می شود ولی قیمت نهاده های دریافت کننده ارز رسمی را قیمت گذاری نکرد به نحوی که در فواصل تکرار خرید مواد اولیه، شاهد افزایش قیمت تمام شده محصول بودیم! به نحوی که یک شرکت بورسی ماده اولیه دولتی، بالای ۵۰ درصد سود خالص نشان داد. نکته مهم عدم نظارت کافی در حجم یارانه پنهان صرف شده در این حوزه است که ضعف مدیریتی و نرم افزاری دلیل آن است.

الان بسیاری از داروهای ما که کاملا تولید داخل بوده اند مثل استامینوفن دو برابر قیمت جهانی، قیمت دارند که دلایل متعددی بابت این اختلاف قیمت وجود دارد. شاهد هستیم که در سال ۹۸، بالغ بر ۹ میلیون دلار بابت ۱۱۰۰ تن خرید خارجی استامینوفن مصرف ارز داشته ایم.

تسنیم: آقای دکتر نمکی مدعی بود در سال کرونا صرفه جویی ارزی نیز رخ داده است؛ با توجه به مواردی که ذکر کردید؛ این ادعا درست بوده است؟

حسینی: آقای نمکی سال گذشته اعلام کرد که در مصرف منابع ارزی در حوزه سلامت و دارو ۶۰۰ میلیون دلار صرفه جویی در ارز رسمی کرده ایم؛ این صرفه جویی چگونه اتفاق می افتد؟ مشخص است که وقتی مواد اولیه برخی داروها تولید نمی شود و دچار کمبود دارو می شویم؛ تعدادی از داروها تولید نمی شود و ارز نیز کمتر مصرف می شود؛ اگر آقای دکتر نمکی این ادعا را در شرایطی مطرح می کردند که هیچ کمبود دارویی نداشتیم، باعث افتخار هم بود اما وقتی تولید برخی داروها افت می کند و کمبود می شود بدیهی است ارزبری نیز کاهش می یابد! در این صورت درست است که صرفه جویی رخ می دهد اما این اسمش صرفه جویی واقعی نیست.

از سوی دیگر به دلیل عدم قیمت گذاری مواد اولیه، برخی تولیدکنندگان داخلی مواد موثره، با شبیه سازی قیمت ماده تولید داخلی با مشابه خارجی، سعی می کنند قیمت خود را جوری تعیین کنند که از نمونه خارجی گران تر نباشد و خیلی هم ارزانتر نباشد؛ در نتیجه این اتفاق، اگرچه ارزبری کاهش می یابد ولی صرفه جویی واقعی رخ نداده است.

از سوی دیگر واردات مواد اولیه در برخی زمان ها متناسب با نیاز کشور نبوده و مدیریت خوبی شکل نگرفته است؛ برای مثال در سال ۹۷ به علت تشدید تحریم ها، کمبودهای دارویی وجود داشت و سازمان غذا و دارو برای اینکه دپوی مناسب ایجاد کند مصرف ارز دارو را بالا برد تا بتواند بازار را کنترل کند و در سال ۹۸ نسبت ارزبری مواد اولیه به فینیش پروداکت بیشتر شد یعنی مواد اولیه بیش از فینیش پروداکت (محصول نهایی) ارزبری داشت! از کل ارزش واردات مواد اولیه در حدود ۱۳ درصد آن مربوط به مواد حد واسط و اینترمدیت های تولیدی برای مواد موثره دارویی است.

تسنیم: با این وجود باید در صورت قیمت گذاری مواد اولیه، میزان ارزبری و قیمت دارو کاهش یابد درست است؟

حسینی: من مخالف قیمت گذاری و تخصیص ارز رسمی هستم. برای کاهش ارزبری و کاهش قیمت دارو باید به وضعیت اکوسیستم نگاه منطقی داشت. با برنامه ریزی مناسب می شد با واردات به اندازه و متناسب با نیاز کشور، مصارف ارزی را مدیریت کرد ولی شاهد این هستیم که تنظیم نیاز بازار به خوبی صورت نگرفته و وقتی تخصیص ارز و تامین مواد با تاخیر صورت بگیرد، شرکت های تولید برای پرکردن ظرفیت و جلوگیری از تعطیلی خطوط به تولید محصولاتی که مواد آن را دارند، روی می آورند که ممکن است نیاز بازار نباشد و بالاتر از نیاز دارو تولید و وارد بازار کنند؛ همزمان به دلیل شیوع کرونا مصرف برخی از داروها که در بیمارستان های دولتی پیش از این استفاده می شدند کاهش یافته و داروها روی دست شرکت ها مانده و این امر منجر به اتلاف منابع ارزی شده است. سازمان غذا و دارو بر میزان واردات مواد اولیه نظارت کافی ندارد و برای صادرات نیز سختگیری های بی مورد می کند و همین امر چنین مشکلاتی را بیشتر می کند.

برای مثال یکی از شرکت های دارویی مقادیر بسیار زیادی مواد اولیه آورده بود که فقط ریکال یعنی برگشت از فروش این محصولات از بازار معادل ۱۸۰ میلیارد تومان بود؛ یعنی به دلیل واردات مازاد مواد اولیه، این مواد تاریخ مصرف گذشته شده بود و محصولات آن ریکال شد که ارزش داروهای ریکال شده معادل ۱۸۰ میلیارد تومان شد! البته سازمان غذا و دارو تنها مقصر این ماجرا نیست بلکه بیمه ها، بانک مرکزی و برخی نهادهای دیگر در این زمینه مقصرند زیرا خود را برای اینگونه فورس ماژورها آماده نکرده اند.

لازم است یک هشدار را از الان بدهیم؛ در آینده نزدیک سازمان غذا و دارو به جای حمایت از مصرف کننده تبدیل به حامی بانک مرکزی خواهد شد به این معنا که سیاست گذاری های این سازمان به سمتی می رود که کمترین ارزبری را داشته باشیم؛ برای مثال الان این سازمان یکسری بخشنامه های غیرمرتبط را صادر می کند. به دلیل نبود ارز ۴۲۰۰ تومانی، ارز داروها در حال تبدیل شدن به نیمایی است و ممکن است برخی مواد اولیه نیز در آینده ارز نیمایی دریافت کنند. به علت کمبود ارز رسمی، صف های طولانی و زمان بر برای تخصیص ارز، کمبودهای دارویی را دامن می زند و شاهدیم در اولویت بندی داروها و مواد تخصیص ارز داده شده، یکسری مواد کم اهمیت تر که مصرف کمتری دارند از دریافت ارز جا ماندند زیرا کار توسط کمیته ارزی با کارشناسی ضعیفی انجام می شود یا بانک مرکزی بعضا پروفرماهای گران را برای تخصیص ارز ارجحیت می دهد. درنتیجه، اقلامی که مصرف کمی دارند اما به هر حال نیاز بخشی از بیماران کشور را تامین می کنند ارز دریافت نمی کند نتیجه این می شود که سال گذشته حدود ۱۰۰ ماده دارویی اصلا ارزی دریافت نکرده اند که این مسئله در تامین و تولید محصولات نهایی (دارو/ فینیش پروداکت) مشکل ایجاد می کند و با کمبود داروهایی مواجه می شویم.

تسنیم: مواردی از کمبودهای دارویی که به این دلیل ایجاد شده است را مثال بزنید.

مثلا در مقاطعی شاهدیم که گلیکلازید، داکسی سایکلین، استیل سیتئین، فلوکستین، مدافنیل، کلونیدین، رسپیریدون، پریمیدون، اکس کاربامازپین، کاربامازپین و فنی توئین و خیلی از داروها گاها دچار کمبود می شوند.

تسنیم: در این صورت می توان گفت یکی از راهکارها، حذف ارز دولتی از صنعت دارو است تا اتلاف منابع ارزی صورت نگیرد و شاهد این مشکلات نیز نباشیم.

حسینی: صنعت سلامت با این ارز رسمی، معتاد شده است و به مرور زمان توانمندی خود را برای توسعه از دست خواهد داد. در سازمان برنامه و بودجه در اواخر سال ۹۷ کارگروهی تشکیل شد که در آن نمایندگان سازمان غذا و دارو نیز حضور داشتند. قرار بود مطالعه در دو ماه انجام شود تا در صورت مثبت بودن نتایج، ارز ۴۲۰۰ تومانی از ابتدای سال ۹۸ حذف شود؛ این مسئله که در صورت آزادسازی ارز به چه میزان بودجه نیاز خواهیم داشت مورد ارزیابی قرار گرفت و این مسئله بررسی شد که چه راهکارهایی باید در سازمان غذا و دارو نظر گرفته شود. ما این مطالعه را انجام دادیم و صنعت با این مسئله موافق بود؛ مشخص شد مابه التفاوت آزادسازی نرخ ارز در حوزه سلامت ۶ هزار میلیارد تومان است یعنی باید سازمان برنامه و بودجه ۶ هزار میلیارد تومان را در قالب حمایت از مصرف کننده در اختیار بیمه ها می گذاشت تا بتوانیم ارز ۴۲۰۰ تومانی را به ارز نیمایی تبدیل کنیم این اتفاق رخ نداد و در حال حاضر بیمه سلامت می گوید برای آزاد سازی ارز دارو به ۶۰ هزار میلیارد تومان بودجه نیاز است.

تسنیم: چرا ارز دولتی داروها حذف نشد؟

حسینی : آقای وزیر سابق با بیان اینکه باید از مریض ها حمایت کنیم مخالفت خود را با تغییر ارز داروها اعلام کرد. در حالی که اگر ارز دارو نیمایی می شد چند حسن داشت؛ از جمله اینکه بیماران به واسطه افزایش بودجه بیمه ها پوشش بهتری روی داروها دریافت می کردند و وقتی شرکت ها ارز نیما می گرفتند تولیداتشان را بهتر مدیریت می کردند، توسعه در شرکت های داروسازی هدفمند می شد، برخی سوءاستفاده ها از ارز رسمی، مازاد تولید و واردات بیش از حد مواد اولیه برای تولید دارو رخ نمی داد و تقاضای قاچاق معکوس داروها اتفاق نمی افتاد.

سامه یح: نظرات مختلفی در خصوص ارز دولتی داروها مطرح بود؛ در بودجه ۱۴۰۰ قرار بود که ارز دولتی حذف شود و دارو به صورت آزاد تامین شود و ما به التفاوت به سازمان های بیمه گر پرداخت شود تا از این طریق بار هزینه های داروی مردم افزایش نیابد. برنامه ریزی برای حذف ارز دولتی داروها انجام نشده بود و اگر بدون زیرساخت های لازم ارز دارو آزاد می شد قیمت دارو افزایش پیدا می کرد و بر سر پوشش بیمه ای داروها مباحثی پیش می آمد.

از طرف دیگر دارو فقط توسط کسانی که بیمه هستند استفاده نمی شود بلکه بسیاری از بیماران داروها را به صورت آزاد تهیه می کنند که در صورت حذف ارز دولتی، قیمت دارو افزایش می یافت و بیماران دچار مشکل در تامین و تهیه داروهای خود می شدند، آن چیزی که مجلس به آن توجه کرد مردم بودند. مجلس با این هدف که مردم بتوانند داروهای خود را تهیه کنند این اقدام را انجام داد. اگر شرکت ها متضرر شوند و مشکلی برای آنها پیش بیاید تولید داخل دچار مشکل می شود اما در نهایت قرار شد از حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی امسال صرفنظر شود و تخصیص ارز دولتی به داروها ادامه یابد و با برنامه ریزی های انجام گرفته در بودجه سال ۱۴۰۱ تصمیم جدی تری درباره این مسئله گرفته شود.

تا پایان سال ارز دولتی برای دارو نداریم!

تسنیم: یکی از مسائلی که موافقان ارز ۴۲۰۰ تومانی عنوان می کنند این است که اگر این ارز دولتی داروها حذف شود باید نقدینگی شرکت های دارویی افزایش پیدا کند نظر شما در این خصوص چیست؟